Nombre
Domicilio
Email
Teléfono
Fecha de Cumpleaños
1. Describe tu piel
a) Seca, muy seca
b) Normal
c) Combinada (con brillo en la zona “T”)
d) Grasa (con brillo en todo el rostro)
2. Cual es el tono de tu piel?
a) Claro
b) Intermedio
c) Oscuro
d) Otro
3. Presenta tu piel algunos de estos síntomas?
a) Poros evidentes
b) Líneas de expresión
c) Manchas oscuras
d) Deshidratación
4. Presentan tus ojos algunos de estos síntomas?
a) Líneas finas de expresión o arrugas con falta de humectación alrededor de los ojos
b) Poca firmeza de la piel alrededor de los ojos
c) Ojeras e hinchazón debajo de los ojos